48.上消化道出血

　　健康成人的大便無氣味、黃色、香蕉狀，其中有一樣改變都或多或少提示著胃腸道的不健康。

　　常常讓人警惕的是大便的顏色。

　　黑便提示上消化道出血。

　　白陶色大便提示膽道阻塞。

　　血便常提示下消化道出血。

　　而上消化道出血常見者有消化性潰瘍、急性胃黏膜損害、食管胃底靜脈曲張和胃癌。

　　排除了張力的黑便非食物、藥物所致，不用等大便隱血試驗(yàn)回來金辰都可以推斷十有八九上消化道有出血。

　　金辰正琢磨著出血原因，忽然聽到朱小明發(fā)問：師兄，你說這個(gè)老人家是什么病引發(fā)的黑便?。?p>　　“那你覺得呢？”金辰有意考問他。

　　“我??！”朱小明頓了頓，“上消化道出血的常見疾病有消化道潰瘍，急性胃出血，門靜脈高壓和胃癌。

　　這個(gè)病人65歲，消瘦，可惜病人不太配合，問診不完善，這四種疾病都要考慮吧！”

　　“是不配合，不過待會(huì)就可以好好問診和查體了。還有，準(zhǔn)確來說是消化性潰瘍不是消化道潰瘍?！苯鸪秸f道。

　　“是嗎？我翻書看看？”說著朱小明立馬翻出內(nèi)科書，仔細(xì)一看，還真是消化性潰瘍，“師兄，你可真牛！”

　　聞言，金辰笑而不語，嚴(yán)格來說很多醫(yī)生的診斷都不規(guī)范，這才有了住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)。

　　約莫10分鐘，張力和他女兒抽了血接了大便做了心電圖回到診室。

　　“心電圖未見明顯異常?！苯鸪降馈?p>　　“嗯?！睆埓漕D了頓，問：“醫(yī)生，我爸的其他檢查什么時(shí)候出結(jié)果？”

　　“理論上急診檢查兩個(gè)小時(shí)，一般一個(gè)小時(shí)左右就可以了?！被亓藦埓湟痪?，金辰看向張力，“大叔，除了黑便還有其他癥狀嗎？”

　　張力欲言又止，遞了個(gè)眼色，金辰微微一笑，看向張翠，“那個(gè)，要不你去外面坐坐？”

　　張翠先是一愣，而后領(lǐng)悟到金辰的意思，囑咐張力自己就在外邊有什么就喊后走出了門去，還帶上了門。

　　張力回頭看了看，說道：“就是拉黑便，沒有其他的，對(duì)了，這兒”指了指自己的劍突下，“一吃東西就疼，胃口也不是太好?！?p>　　“劍突下痛有多久了？”

　　“以前就有，最近兩個(gè)月加重了?！?p>　　“性質(zhì)，鈍痛、隱痛、燒灼痛……”

　　“這個(gè)……這個(gè)我也說不清，有時(shí)候燒呼呼的，有時(shí)又有點(diǎn)隱隱作痛……”

　　“餓了痛不痛？”

　　“餓了反到不痛了。”

　　“吃的都是這些藥？”金辰抖了抖桌上的半袋子胃腸藥和止痛藥。

　　“嗯！都是我們鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院開的，說有慢性胃炎，吃了幾年也不見好，也不知道他們行不行？”

　　“可能有吧！”癥狀不典型，金辰也說不準(zhǔn)患者有沒有慢性胃炎，要確診只有做胃鏡。

　　他可以確定的是慢性胃炎不足以引發(fā)出血，也肯定含有幽門螺旋桿菌的慢性胃炎需要長(zhǎng)時(shí)間正規(guī)吃藥才能痊愈。

　　接著，金辰仔細(xì)詢問了張力的既往史、個(gè)人史。

　　既往史除慢性胃炎無特殊；

　　個(gè)人史：吸煙47＋年，20支/天，飲白酒47＋年，折合酒精50g/天。

　　金辰在給張力查完體之后，對(duì)于他的病情有了一定了解，對(duì)于出血的疾病也有了一定的判斷。

　　首先，基本排除急性胃黏膜損害引發(fā)的出血，沒有吞食尖銳硬物，常規(guī)飲酒機(jī)體已耐受。

　　而且患者有明顯的貧血貌，卻沒有引發(fā)頭暈乏力的癥狀，這說明患者已經(jīng)適應(yīng)慢性失血引發(fā)的貧血。

　　然后基本不考慮門靜脈高壓致使胃底食管靜脈曲張，因?yàn)殚T靜脈高壓常見疾病是肝硬化。

　　雖然張力有長(zhǎng)期的飲酒史，可能會(huì)引發(fā)酒精肝，接著成為肝硬化，最后演變?yōu)楦伟?，可是門靜脈高壓一般來說不是肝硬化的首發(fā)癥狀。

　　排除了急性胃出血和胃底食管靜脈曲張，那就只剩消化性潰瘍和胃癌。

　　其中胃癌可能性最小，小卻有，有的原因是患者消瘦、高齡，有長(zhǎng)期的吸煙飲酒史。

　　最后就只剩消化性潰瘍，消化性潰瘍根據(jù)病變部位又分為胃潰瘍、十二指腸潰瘍，胃和十二指腸潰瘍都有的復(fù)合性潰瘍。

　　按照問診結(jié)果金辰考慮胃潰瘍。因?yàn)椴秃笸词俏笣儽容^典型的癥狀，而十二指腸潰瘍常見癥狀空腹痛沒有。

　　胃潰瘍跟口腔潰瘍大同小異，不同的是所處的環(huán)境不同，胃內(nèi)有胃酸，而且進(jìn)食時(shí)是鹽酸濃度一再降低。

　　加之有潰瘍引發(fā)的胃黏膜損害的病理基礎(chǔ)，食物＋胃酸不痛都難，十二指腸潰瘍?cè)诳崭桂囸I時(shí)胃液流入引發(fā)痛。

　　上消化道出血：胃潰瘍？胃癌？

　　同樣，要想確診是不是潰瘍得做胃鏡，而要想確診胃癌只能活檢，這一切都是急診科所不能的。

　　在大腦高速運(yùn)轉(zhuǎn)下這一系列的分析也僅用了數(shù)秒，金辰稍等了一會(huì)兒，大便常規(guī)和血常規(guī)結(jié)果回示。

　　Hb/血色素/血紅蛋白80g/L。

　　大便隱血試驗(yàn)（＋）。

　　結(jié)果一目了然，張力目前診斷：1.消化道出血：胃潰瘍？胃癌？2.中度貧血（失血性）。

　　“大叔，結(jié)果已經(jīng)出來了，你別緊張，聽我說，”金辰組織了下語言，“上消化道出血，而且還有貧血，得到消化內(nèi)科住院治療?！?p>　　像接到信號(hào)一般，朱小明一股腦地沖出門去，不想準(zhǔn)備給消化內(nèi)科打電話的他硬生生地被金辰叫了回來。

　　“大叔情況比較特殊，我先溝通好再打電話?！苯o一頭霧水的朱小明作了解釋，金辰看向張力，“大叔，你這上消化道出血極大可能是消化性潰瘍。

　　潰瘍你也知道，不是絕癥，可若是不治療，長(zhǎng)期出血就可能會(huì)休克，最后你就見不到你女兒了?！?p>　　張力眉頭緊鎖，想了想問道：“醫(yī)生，那個(gè)……我能在你這兒住院?jiǎn)?？由你給我看病?！?p>　　聞言，朱小明啊了一聲，感受到金辰刺眼的目光立馬閉嘴，有點(diǎn)委屈，他不是驚訝老頭的無知而是驚嘆金辰的魅力，三兩下就收獲了一個(gè)病人的心。

　　“大叔你應(yīng)該知道這是急診科，且不說條件有限就是我現(xiàn)在的醫(yī)術(shù)也比不上消化內(nèi)科的?？漆t(yī)生。

　　干什么都找專業(yè)的不是？而且你要到消化內(nèi)科去才能做胃鏡等檢查，才能明確出血病因，最后才能對(duì)因治療?！?p>