031、第三擊，難一點(diǎn)的你們也非我對手

　　陳院士查房，查到了一個(gè)病人，正要辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)，他拿過病歷，翻了翻，就合上了，對負(fù)責(zé)這位病人的主治醫(yī)生說道：“再討論討論。”

　　那位醫(yī)生頓時(shí)惶恐，心中打鼓，難道自己誤診了？斷然不會啊！

　　這名病人是一個(gè)58歲的男性，以“雙下肢水腫、乏力6月余，伴輕微胸悶、氣短”起病，起病2月后考慮神經(jīng)系統(tǒng)病變，就診于神經(jīng)內(nèi)科。行頭顱磁共振未見異常，血常規(guī)示血紅蛋白108 g/L，血清白蛋白34.7 g/L，尿蛋白0.43 g/24h，甲狀腺功能正常。心動超聲提示胸腔積液和腹腔積液?？紤]多漿膜腔積液，給予利尿劑對癥治療，雙下肢水腫、乏力較前無明顯改善，胸悶、氣短癥狀持續(xù)，考慮心臟病，遂就診于心胸外科。

　　在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行雙側(cè)胸腔穿刺引流術(shù)，以幫助確定胸腔積液性質(zhì)并緩解胸悶、氣短癥狀。住院期間左側(cè)、右側(cè)胸腔分別引流出1180 ml、3050 ml淡黃色胸水，實(shí)驗(yàn)室檢查均提示漏出液，細(xì)胞病理學(xué)檢查未見惡性細(xì)胞。

　　穿刺引流術(shù)后患者胸悶、氣短癥狀好轉(zhuǎn)。鑒于冠脈CTA示對角支血管嚴(yán)重狹窄，給予阿司匹林、美托洛爾及阿托伐他汀等冠心病二級預(yù)防藥物。為避免導(dǎo)管相關(guān)感染，于一周后拔除胸腔引流管，拔管后雙側(cè)胸腔積液又迅速產(chǎn)生。

　　雖真正的病因并未查明，但病人情況已有所好轉(zhuǎn)，病人想要出院的時(shí)候，病情又反復(fù)了，現(xiàn)在就是咳嗽嚴(yán)重，咳痰，進(jìn)行性呼吸困難和雙腿凹陷性水腫，所以，這名主治醫(yī)生建議，讓其轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科就診。

　　這沒錯(cuò)啊，其病征就是應(yīng)該去呼吸內(nèi)科??！

　　這名主治醫(yī)生忐忑了一會兒，又恢復(fù)了鎮(zhèn)定。心說，陳院士應(yīng)該也是講道理的。我也不是有意要把病人給推走。

　　畢竟，科室之間也是存在競爭關(guān)系的。病人多，業(yè)績就好，大家的工資獎(jiǎng)金也多。但是，他想岔了，陳院士的境界沒有那么低。對陳院士來說，幫助病人康復(fù)，解除病痛的折磨才是最重要的。什么錢不錢的，不值一提。

　　到了一定的地位，境界自然也來了，追求的東西、關(guān)注點(diǎn)等等，都不一樣。

　　“你們都來看看，這名病人真正的病因是什么？”陳院士將手中厚厚的一沓病歷資料遞給學(xué)生們，讓他們傳閱。

　　那病人一聽是院士級別的教授來幫他看病，頓時(shí)激動得不行，也不急著轉(zhuǎn)科室了，又在親人的幫助下，重新躺了回去。

　　他的親屬們，也都興致勃勃地看著這幫朝氣蓬勃的年輕醫(yī)生們，據(jù)說都是研究生呢，還有院士帶領(lǐng)，興許，真能幫他們找出病因。他們的父親（爺爺/老伴）可是被這個(gè)病折磨了將近一年呢！

　　折騰來，折騰去，搞不好，很多時(shí)候都嚷嚷著回去等死！

　　病房里人雖然多，還有圍觀的一些醫(yī)護(hù)人員，以及其他病人和家屬，但是很安靜，只剩下研究生們翻閱病歷的聲音。

　　護(hù)士小姐姐還很細(xì)心地去將空氣凈化機(jī)的風(fēng)量調(diào)大了一些，又稍微開了一點(diǎn)點(diǎn)窗。雖然有空調(diào)，但是人多了會感覺到悶。

　　足足二十分鐘后，才有人發(fā)表看法。

　　“我覺得，應(yīng)該去心內(nèi)科吧。因?yàn)樗男貝?、氣短癥狀一直都有，可以說是持續(xù)貫穿整個(gè)治療過程的。現(xiàn)在的咳嗽、痰多，可能是呼吸道感染引起的并發(fā)癥。其根子還是在心血管方面。嗯，心內(nèi)科最合適！”這是一名胖胖的女生。

　　又一人搖了搖頭，持反對意見：“根據(jù)其以往的治療史，其病因不明，各種征象太亂，與其猜來猜去，還不如對癥而來，先解決現(xiàn)在嚴(yán)重的咳嗽、痰多再說。這樣病人也輕松一些。”

　　陳院士搖了搖頭，點(diǎn)評道：“你這是典型的頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，我們西醫(yī)原本就因?yàn)檫@點(diǎn)被人詬病，可不能再這樣做！”

　　這名男生羞愧。那名主治醫(yī)生也羞愧，事實(shí)上，他們就是這樣想的。根本找不到原因，不妨先去呼吸內(nèi)科將咳嗽痰多解決了再說。

　　又有幾人發(fā)表看法，有說應(yīng)該去腎臟內(nèi)科檢查的，有說應(yīng)該直接開腹探查的，等等，陳院士都不置可否。

　　見到大家為難的表情，陳院士心道，莫非這個(gè)病例，對他們來說，太難了？一想，確實(shí)是啊。這種病例，沒有很豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生很難找到正確的病因，至少也應(yīng)該由副主任醫(yī)師來診斷才是。

　　那名主治醫(yī)生自己沒搞定，也沒上報(bào)，見到病人情況略微好轉(zhuǎn)，又有咳嗽之類并發(fā)癥，就想轉(zhuǎn)到呼吸內(nèi)科，簡直是胡鬧。事后，得找鄧主任說說。

　　鄧主任，就是心胸外科的科室主任。陳院士雖然不在這里擔(dān)任行政崗位，但是其地位遠(yuǎn)遠(yuǎn)在科室主任之上。即便是院長見了，也要作弟子禮。

　　林夕想了想，就發(fā)表自己的看法：“回顧其既往的檢查結(jié)果，有一張CT報(bào)告提示，患者心包膜增厚，我認(rèn)為，應(yīng)該考慮縮窄性心包炎?！?p>　　當(dāng)即，就有人不屑，冷笑一聲道：“你到底知不知道什么是縮窄性心包炎？這名患者有縮窄性心包炎所具有的頸部血管征等典型性征象嗎？

　　有人立即附和，道：“就是?；仡櫜∪说募韧∈罚渲饕憩F(xiàn)為右心功能不全的癥狀和體征，包括呼吸急促、胸腔積液、腹水、心包積液和雙下肢水腫，這些對縮窄性心包炎來說，都是非特異性的，你憑什么就認(rèn)為是縮窄性心包炎呢？診斷病人，可不能靠胡猜?。　?p>　　有不少人便笑了，覺得林夕不自量力，先前靠運(yùn)氣蒙對了兩個(gè)，就以為自己很厲害了？論理論知識，比起我們來，你還差得遠(yuǎn)呢！

　　面對這些研究生們的嘲笑與挑釁，林夕怡然不懼，反而提高了聲音，侃侃而道：“不錯(cuò)，確實(shí)非特異性。但是，據(jù)文獻(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)，在確診的縮窄性心包炎患者中，氣短、頸靜脈怒張、雙下肢水腫及腹腔積液分別占24.7%、89%、89%和62%。”

　　林夕說到這里的時(shí)候，那名留長頭發(fā)，很有藝術(shù)氣息的男生就詫異地看了他一眼，咋地？東施效顰？我可是文獻(xiàn)閱讀量很豐富的，你能和我比？

　　不過，林夕說出這么準(zhǔn)確的數(shù)字，博聞強(qiáng)記，倒有點(diǎn)令人刮目相看。

　　林夕懶得理會旁人詫異的目光，繼續(xù)道：“由此可見，并不排除縮窄性心包炎。再說，胸部CT對心包膜增厚具有較強(qiáng)的敏感性和特異性，據(jù)文獻(xiàn)表明，72%的縮窄性心包炎患者在胸部CT下可以發(fā)現(xiàn)心包膜增厚。在CT下，當(dāng)心包膜厚度大于3~4 mm時(shí)，其診斷縮窄性心包炎的敏感性為83%~91%，特異度為100%。在所有確診患者中，其心包膜厚度在CT下均大于3 mm。在該病例中，心包膜的厚度在CT圖像上大于4.5 mm，在病理組織標(biāo)本中厚度達(dá)6 mm，這對診斷縮窄性心包炎是非常必要的！單憑這一點(diǎn)，我就覺得，縮窄性心包炎的可能性極大，應(yīng)該加強(qiáng)這方面的檢查！”

　　其他人頓時(shí)沉默。實(shí)在是，林夕這一口氣說下來，那股自信的氣勢，竟然震懾住他們了！

　　他們以為林夕理論知識薄弱，唯一的長處就是已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)院臨床工作，可能一線的經(jīng)驗(yàn)比他們稍微強(qiáng)那么一點(diǎn)點(diǎn)，但是，哪里想到，林夕能說出這么多“據(jù)文獻(xiàn)表明”。

　　雖然這些文獻(xiàn)，不知道是什么文獻(xiàn)，但是沒見陳院士連連點(diǎn)頭嗎？他們不知道，陳院士肯定知道這些數(shù)據(jù)都是言之有據(jù)的，要不然，依著陳院士的性子，你要是胡編亂造，信口開河，罵不死你！真當(dāng)陳院士不會罵人嗎？

　　陳院士是平時(shí)不罵人，很少罵人，但是一旦罵起人來，一般的人還真擋不住。曾經(jīng)，他們就見過，一個(gè)弄虛作假的學(xué)長被陳院士罵得狗血淋頭，還當(dāng)眾將他從課題組給開革了出去。

　　其實(shí)，林夕雖然僅僅是本科畢業(yè)，但是他大學(xué)五年，沒有跳級，而是扎扎實(shí)實(shí)打基礎(chǔ)，在圖書館里遍閱醫(yī)書，還查閱各種醫(yī)學(xué)期刊，閱讀國內(nèi)外文獻(xiàn)，理論知識其實(shí)遠(yuǎn)比在場的這些研究生要深厚。

　　所謂厚積薄發(fā)，沒有深厚的理論知識支撐，之前兩次，他怎么可能一下子抓到重點(diǎn)？有些人以為他是憑運(yùn)氣，憑心細(xì)，其實(shí)不然，這是綜合實(shí)力超強(qiáng)的緣故。

　　林夕光憑這段話，在理論知識方面，就足以碾壓這群研究生了。天才的世界，你們不懂。哪怕你們學(xué)歷高些又如何？仙俠玄幻小說里面可是常常有越級挑戰(zhàn)的！

　　陳院士頷首點(diǎn)頭，對林夕頗為欣賞，又起了考較之心，道：“那你來說說，應(yīng)該從哪些方面來檢查？”

　　林夕認(rèn)真地想了想，道：“Kussmaul征、奇脈、心包扣擊音對診斷縮窄性心包炎具有較高的特異性。文獻(xiàn)表明，確診為縮窄性心包炎的患者沒有Kussmaul征、奇脈、心包扣擊音體征的只占到20%左右。而該患者的主管醫(yī)師在查體中只查到心包扣擊音，未見其他體征，這與最初沒有考慮縮窄性心包炎有關(guān)。

　　既然現(xiàn)在鎖定在縮窄性心包炎，那我們就可以查其它兩個(gè)選項(xiàng)。

　　其次，心臟超聲檢查對確診縮窄性心包炎有重要價(jià)值，但該線索在患者前期就診過程中被遺漏?？s窄性心包炎患者經(jīng)超聲觀察到心包增厚的概率約為37%，還可觀察到室間隔異常運(yùn)動、右心室增大、下腔靜脈擴(kuò)大、二尖瓣E峰速度呼吸變異>25%等。本例患者的超聲提示小-中量心包積液，右心室增大，下腔靜脈擴(kuò)大，二尖瓣E峰速度呼吸變異>25%，但患者存在心包積液，其相關(guān)征象也可能是由現(xiàn)有的心包積液引起的。

　　最后，對于大量的血性心包積液，常見原因?yàn)榻Y(jié)核性心包炎和腫瘤侵犯心包組織。本例患者術(shù)中看到大量血性心包積液，但沒有結(jié)核、腫瘤、自身免疫病等證據(jù)。

　　因此，我認(rèn)為應(yīng)該從三個(gè)方面來加強(qiáng)檢查，第一，心導(dǎo)管檢查是評估存在心包縮窄和血流動力學(xué)異常的'黃金'診斷標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)必須要做；第二，詳細(xì)的超聲檢查和分析；第三，對血性心包積液進(jìn)行細(xì)胞病理學(xué)檢查。

　　相信經(jīng)過這些檢查，是不是縮窄性心包炎，就能很清楚了！陳教授，我回答完畢。”

　　那些研究生聽林夕一套一套的，都聽懵了。我擦，這么厲害的？

　　“啪啪啪~”陳教授率先鼓起了掌，那些研究生們回過神來，也都不約而同鼓起掌來，原本不服氣林夕的，這時(shí)候也真是墻都不扶，就服他！

　　經(jīng)此一役，林夕算是在這幫普通入門弟子里面占據(jù)了根腳，有希望晉升真?zhèn)鞯茏印?p>　　陳院士看了看旁邊那個(gè)呆若木雞的主治醫(yī)生一眼，就道：“先按照這個(gè)方案檢查，等檢查結(jié)果出來，我再找?guī)讉€(gè)主任、副主任醫(yī)師共同來會診，這個(gè)病例相當(dāng)獨(dú)特，你有所疏漏也是在所難免。也不要灰心喪氣，經(jīng)驗(yàn)都是積累出來的！”

　　那名主治醫(yī)生這才回過神來，連忙開單子，安排病人去檢查了。

　　病人和其家屬也相當(dāng)興奮，這院士都拿出了方案，還說要找許多專家來會診，想來康復(fù)有望。他們臨走前，也非常詫異地看了林夕一眼，心說，我的個(gè)乖乖，這么小的小伙子，咋就這么厲害呢？

　　在場的一些年輕小護(hù)士姐姐們，更是望向林夕的眼神充滿了火熱。要不是陳院士在此，其中有那大膽的，都想沖上前去纏著林夕要微信號了。

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