番外：《體溫計(jì)在發(fā)熱疾病診斷中的具體應(yīng)用》

　　[英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志]——1866年4月23日——278頁(yè)

　　作者：卡維·海因斯，奧地利維也納市立總醫(yī)院外科醫(yī)生。

　　摘要：在市立總醫(yī)院的臨床工作中，我接觸到了許多疾病。從那些疾病的發(fā)展過程中，我有幸發(fā)現(xiàn)體溫的變化似乎有一定的特異性。

　　目的：研究體溫升高與疾病種類的關(guān)系，依靠體溫計(jì)反復(fù)多次的體溫檢查來作為疾病診斷的依據(jù)。

　　方法：選取市立總醫(yī)院內(nèi)大量發(fā)熱病人，每天三次記錄他們的體溫，然后將數(shù)值標(biāo)注在體溫表格中，用連線表現(xiàn)體溫變化的過程。同時(shí)我也希望也能將心率放入其中，心率變化也能直觀體現(xiàn)病人的身體情況。

　　具體見附帶的表格圖片。【1】

　　結(jié)果：簡(jiǎn)單而言，不同疾病的溫度范圍有所不同，有些體溫不會(huì)升高，有些則會(huì)大幅升高。而不同疾病的溫度變化曲線也有所不同，有些呈現(xiàn)出上下浮動(dòng)的波浪型，有些則是持續(xù)升高。

　　結(jié)論：當(dāng)對(duì)每種疾病特有的溫度范圍有所了解后，就可以使醫(yī)生或者體溫觀察者在察覺到異樣時(shí)，宣布診斷是錯(cuò)誤的，或者出現(xiàn)了一些繼發(fā)性的病變。

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　　我選擇了幾種特殊的疾病類型，來驗(yàn)證我所說的發(fā)熱曲線圖。（因?yàn)閲?guó)外體溫使用華氏，我這里為了方便還是選用攝氏）

　　1.瘧疾——間歇熱

　　1.1.選擇內(nèi)科所在瘧疾病房7位瘧疾病人，每天早中晚測(cè)量他們的體溫，發(fā)現(xiàn)幾乎每個(gè)瘧疾病人的體溫變化都是類似的。這里我挑選了其中一位作為典型，其體溫變化如下。

　　----------早晨----中午----夜晚

　　第一天---36.6---39.8----37.2

　　第二天---36.8---36.9----40.2

　　第三天---36.5---36.8----40.1

　　前兩天病人沒有得到治療，體溫呈現(xiàn)出“驟然升高數(shù)小時(shí)，然后迅速降落正常并持續(xù)1天”的冷熱交替現(xiàn)象。第三天夜晚病人開始服用金雞納霜，體溫馬上出現(xiàn)了變化，變化如下。

　　----------早晨----中午----夜晚

　　第一天---36.6---39.1----36.6

　　第二天---36.8---36.9----38.5

　　第三天---36.5---36.8----38.1

　　第四天---36.4---36.5----37.5

　　病人于第五天體溫徹底恢復(fù)正常，癥狀消失，本院法托拉德醫(yī)生又堅(jiān)持讓他服用了兩天，體溫在24小時(shí)中完全處在正常范圍之內(nèi)后才準(zhǔn)予出院。

　　1.2.由于瘧疾體溫變化中出現(xiàn)了正常的間歇期，所以我稱其為間歇熱。

　　1.3.考慮每個(gè)病人高熱期和間歇期長(zhǎng)短不一，個(gè)人建議在高熱期選用每4小時(shí)做一次體溫測(cè)量，而在間歇期則依然保持每天三次的體溫測(cè)量。

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　　2.傷寒——階梯升高，稽留熱

　　2.1.選擇內(nèi)科病房中10位傷寒病人，同樣每天早中晚測(cè)量體溫。雖然傷寒病人病程長(zhǎng)，體溫變化非常緩慢，但如果堅(jiān)持測(cè)量體溫，依然能從中得到某種規(guī)律。

　　體溫變化如下：

　　----------早晨----中午----夜晚

　　第一天---36.9---37.4----38.0

　　第二天---37.5---37.9----38.6

　　第三天---38.2---38.6----39.1

　　第四天---38.8---39.2----39.8

　　第五天---39.2---39.5----40.1

　　第六天---39.1---39.6----40.0

　　第七天---39.1---39.6----40.0

　　從第二周開始，病人出現(xiàn)了兩種不同的變化曲線。

　　一種癥狀輕微，病人的體溫開始緩慢下降，晚上體溫仍然會(huì)出現(xiàn)40度的高燒，早上卻只有38.5-38.9的普通高熱（在2-4周內(nèi)緩慢回落）。

　　另一種則是病情嚴(yán)重的情況，病人早上體溫一般會(huì)超過39.5度，晚上甚至可以發(fā)熱超過41度。（高熱階段超過4周）

　　2.2.不過，不管病人是什么情況，體溫都出現(xiàn)一種規(guī)律，即：發(fā)病初期階梯式上升，達(dá)到40度后維持在一定的高度。在高溫維持階段，病人體溫也出現(xiàn)了比較明顯的早晚溫差現(xiàn)象。

　　我稱傷寒前期為體溫階梯式上升階段，而在達(dá)到40度高溫后，熱型出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間稽留的情況，故稱其為稽留熱。

　　2.3.按照這個(gè)規(guī)律可以鑒別出許多被誤判為傷寒的情況，因?yàn)楹芏嗉膊〉陌l(fā)熱并沒有階梯式上升的前驅(qū)期。

　　2.4.這里我可以舉例兩位曾在內(nèi)科被診斷為傷寒的女病人的例子。

　　2.4.1.病人a體溫變化如下：

　　----------早晨----中午----夜晚

　　第一天----發(fā)病---38.8----39.1

　　第二天---39.4---39.9----40.5

　　因?yàn)榘Y狀與傷害極其相似，所以當(dāng)時(shí)內(nèi)科醫(yī)生就診斷為傷寒。這讓女病人非常震驚且不安，因?yàn)榫驮谒》績(jī)?nèi)就有一位病人剛剛死于傷寒。

　　不過在第三天我提出了異議，并與內(nèi)科主任法托拉德醫(yī)生一起討論了這個(gè)病例，最后得出她得的只是普通丹毒。同天夜里，病人的小腿疼痛難忍，并且出現(xiàn)大片紅斑就證實(shí)了我的觀點(diǎn)。

　　2.4.2.病人b體溫變化如下：

　　----------早晨----中午----夜晚

　　第一天----入院---38.8----38.9

　　第二天---39.1---39.2----39.1

　　第三天---38.6---38.7----38.5

　　病人有明顯的頭痛和腹痛、皮膚干熱、四肢疼痛、肌肉震顫，并且皮膚上有三處可疑的斑點(diǎn)。當(dāng)時(shí)送入醫(yī)院時(shí)已經(jīng)是發(fā)病后的第四天，體溫一直在39度左右徘徊，直接被確診為傷寒。

　　但從體溫變化中不難發(fā)現(xiàn)，她的體溫從沒有超過39.5攝氏度，也沒有明顯的階梯上升變化，所以我當(dāng)時(shí)就斷言病人不是傷寒。

　　結(jié)果在入院后第四天，病人體溫開始明顯下降，第五天已經(jīng)恢復(fù)到正常值，第六天就出院了。

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　　3.千日病（布魯氏菌?。顭?p>　　3.1.外科病房曾經(jīng)收治了兩位從英屬馬耳他回來的一對(duì)夫妻，都出現(xiàn)體溫升高，夜間大量出汗，關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。經(jīng)內(nèi)科主任法托拉德醫(yī)生會(huì)診后，我們一致判斷他們得了千日病，也叫懶病、關(guān)節(jié)熱。

　　夫妻二人的體溫出現(xiàn)了相似的變化，這里選擇丈夫的體溫，如下：

　　----------早晨----中午----夜晚

　　第一天---36.7---36.8----37.5

　　第二天---37.5---38.1----38.4

　　第三天---38.2---38.8----39.3

　　第四天---39.2---39.4----39.4

　　第五天---39.3---39.2----39.2

　　第六天---39.1---38.6----38.3

　　第七天---38.1---37.7----37.6

　　第八天---37.4---37.3----37.2

　　第九天---36.8---36.7----36.6

　　體溫出現(xiàn)了非常明顯的波狀上升和回落，并且于第十三天體溫再次升高，依然維持在39度左右，持續(xù)三天后再次回落?？紤]到疾病病程比較長(zhǎng)，截止到我寫下這段內(nèi)容，病人仍然在忍受著反復(fù)波狀高熱帶來的痛苦。

　　3.2.因?yàn)榉蚱薅说捏w溫都出現(xiàn)了波狀上升回落的現(xiàn)象，我稱其為波狀熱。但因?yàn)槭诌吶狈η詹〉牟±?，僅僅兩人還是難以確定這個(gè)結(jié)論，有待于其他醫(yī)生進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)。

　　3.3.考慮到波狀熱的發(fā)展比較緩慢，確診前應(yīng)該每日三次體溫，確診后則可以適當(dāng)改為每天兩次或者一次，用以檢測(cè)體溫的變化。

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　　4.產(chǎn)褥熱和外科切口化膿性感染——弛張熱

　　4.1.在此我需要再一次駁斥瘴氣學(xué)說，相比瘴氣致病，我更傾向于微生物致病論（詳見《論微生物》），即感染。

　　4.2.選擇外科病房10位手術(shù)術(shù)后病人，以及產(chǎn)科病房11位產(chǎn)褥熱產(chǎn)婦，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)褥熱和外科切口感染的早期都會(huì)表現(xiàn)出一種很不規(guī)則的發(fā)熱模式，溫度變化幅度偏大。

　　直到發(fā)病末期，這種變化幅度超過2度，表現(xiàn)出劇烈的波動(dòng)。

　　4.2.1.挑選其中比較典型的體溫變化曲線，一位經(jīng)非洗手產(chǎn)科醫(yī)生馬庫(kù)斯之手分娩后的產(chǎn)婦。我有幸提前記錄了他的體溫情況，變化如下：

　　----------早晨----中午----夜晚

　　第一天---36.7---36.8----37.3

　　第二天---37.7---38.6----39.4

　　第三天---38.3---38.8----39.6

　　第四天---38.1---38.9----40.4

　　第五天---38.0---39.2----40.8

　　第六天---38.5---39.4----41.0

　　第七天---38.6---39.5----40.9

　　第八天---38.5---39.3----40.6

　　第九天---38.3---39.4----40.4

　　病人早晚熱型表現(xiàn)出非常明顯的上升回落，落差比傷寒的稽留熱要?jiǎng)×业枚?。病人?jiān)持了15天，于16天早晨去世。相似的產(chǎn)褥熱病人也都表現(xiàn)為明顯的早期不規(guī)則，晚期上下劇烈波動(dòng)的情況，并且很少有耐受感染的產(chǎn)婦，結(jié)局往往是死亡。

　　4.2.2.這里選擇一位手術(shù)術(shù)后感染病人的體溫，變化曲線如圖：

　　----------早晨----中午----夜晚

　　第一天---36.3---36.5----37.1

　　第二天---37.8---38.4----38.8

　　第三天---38.3---38.6----39.1

　　如果不出意外的話，這位身中四刀的嚴(yán)重外傷病人會(huì)因?yàn)閭诟腥径?，同時(shí)隨死亡消逝的還有為他做好四處傷口縫合的醫(yī)生的技術(shù)。

　　在第三天夜里，我選用了最簡(jiǎn)單粗暴的干預(yù)手段，潰爛傷口的修剪和石炭酸海綿擦拭，同時(shí)還將無法做干預(yù)的左腿切除。

　　截肢手術(shù)中我選用了術(shù)前消毒作業(yè)，手術(shù)非常順利。而前一晚的傷口潰爛干預(yù)手段有點(diǎn)類似于麻醉藥沒有出現(xiàn)前的外科手術(shù)，疼痛非常劇烈，但結(jié)果卻讓人欣喜。

　　----------早晨----中午----夜晚

　　第四天---38.4---38.5----38.3

　　第五天---37.5---37.7----37.6

　　第六天---37.1---37.3----37.3

　　第七天---36.8---36.5----36.6

　　從第七天開始病人體溫就恢復(fù)到了正常水平，傷口處感染已經(jīng)消退。

　　4.3.鑒于本院外科手術(shù)一直秉持嚴(yán)格的術(shù)前消毒，所以外科病房?jī)?nèi)術(shù)后感染的情況非常少見，每十人只出現(xiàn)一人，幾率在10%左右，相比其他醫(yī)院的60-80%術(shù)后感染幾率要低得多得多。

　　所以本院外科病人的體溫變化無法采集，也是本文論述中最為遺憾之處。

　　4.4.考慮產(chǎn)科病房?jī)?nèi)產(chǎn)褥熱盛行，體溫出現(xiàn)比較明顯的波動(dòng)，并且在中后期可能出現(xiàn)41度高燒，我覺得需要與稽留熱、間歇熱做區(qū)分，故稱為弛張熱。

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　　5.特殊病人——復(fù)雜發(fā)熱類型

　　5.1.有一位術(shù)后病人體溫初期表現(xiàn)為不規(guī)則變化，但體溫并沒有因?yàn)榍锌诟腥镜南硕档?，反而進(jìn)一步升高。由于其體溫變化有明顯的重疊性，其疾病也有術(shù)后病人常見的典型性，我覺得有必要單獨(dú)做介紹。

　　病人體溫變化如下：

　　----------早晨----中午----夜晚

　　第一天---36.7---37.1----37.4

　　第二天---37.6---38.1----38.8

　　第三天---38.4---38.8----39.1

　　第四天---38.2---38.4----38.8

　　第五天---38.0---38.1----38.3

　　第五天正是切口逐漸恢復(fù)的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，從體溫上不難看出已經(jīng)有了回落的趨勢(shì)。只要病人的身體能維持下去，體溫就會(huì)在未來三四天回歸正常。

　　可奇怪的事情發(fā)生了，第六天，病人體溫再次上升，表現(xiàn)如下：

　　第六天---38.6---39.0----39.5

　　第七天---38.9---39.5----39.8

　　第八天---38.9---39.6----39.7

　　第九天---39.1---39.7----40.0

　　第九天是他體溫最高的一天，從體溫曲線來看是很典型的稽留熱?？刹∪瞬]有傷寒所有的頭痛、腹痛和體表斑點(diǎn)，僅有的癥狀為咳嗽、咳痰和肌肉疼痛，從表現(xiàn)形式上更傾向于結(jié)核，但又不同于結(jié)核的低熱和不規(guī)則熱。

　　好在病人的病情很快得到了緩和于術(shù)后第14天體溫回落到了38度左右，16天完全恢復(fù)正常。

　　經(jīng)法托拉德醫(yī)生和我的討論，病人應(yīng)該得的是比較典型的術(shù)后肺部感染。當(dāng)然法托拉德醫(yī)生反對(duì)我的微生物學(xué)說，仍然堅(jiān)持是病房里的瘴氣在作怪。

　　[以下部分為期刊編輯臨時(shí)增添]

　　對(duì)于瘴氣學(xué)說和微生物致病論仍有許多矛盾點(diǎn)待于揭開，在此不做贅述。

　　[以下部分已被期刊編輯刪除]

　　對(duì)此，我不以為然，因?yàn)槲液芸炀蜁?huì)進(jìn)入從未有人真正進(jìn)入過的微觀世界，向世人展現(xiàn)微生物千奇百怪的致病能力。